LabBlog!
Bizi Takip Edin...
Kategoriler  
  Üye Girişi
  Yeni Üyelik
Birimler

Yüksek Ateşli Hasta ve Sıtma - Klinikte Kırmızı Alarm Zamanı


Yüksek Ateşli Hasta ve Sıtma - Klinikte Kırmızı Alarm Zamanı
GENEL BİLGİLER
Dünyada paraziter hastalıklar arasında en fazla ölüme yol açan sıtma, insanlık tarihinin en eski hastalıklarından olup tarihte birçok uygarlığın çöküşüne ve büyük nüfus hareketlerine neden olmuş bir enfeksiyondur. Sıtmanın etkeni Plasmodium cinsi kan protozoonlarıdır. İnsanda bugün beş farklı Plasmodium türünün (P. vivax, P. falciparum, P. ovale, P. malaria ve P. knowlesi) enfeksiyon yaptığı bilinmektedir. Bunlardan tüm dünyada en sık P. vivax gözlenirken sıtmaya bağlı ölümlerin büyük bir kısmından ise P. falciparum sorumludur. 

Sıtma insanlarda üşüme-titreme, yüksek ateş ve terleme şeklinde izlenen klasik bir nöbet tablosuyla kendini gösterebilir. Son yıllarda bazı olgularda bu klasik nöbet tablosunun gözlenemeyebildiği bildirilse de, yüksek ateş sıtma tanısı alan tüm hastalarda ortaya çıkan çok önemli bir göstergedir. 

On dokuzuncu yüzyılın sonlarında sıtmanın insanlara anofel cinsi sivrisineklerle bulaştığı öğrenildikten sonra sivrisineklerin kökünün kazınması için tüm dünyada topyekûn bir savaş yürütülmüşse de bugün gerek sivrisinekler gerekse sıtma insanları öldürmeye devam etmektedir. Sıtma, tarih boyunca Anadolu ve çevresinde etkili olmuş, çok sayıda insanın ölümüne neden olmuş enfeksiyon hastalıklarındandır. Buna karşılık Cumhuriyetimizin ilk yıllarından itibaren, devlet kurumlarının işbirliğiyle yürütülen etkin çalışmalarla, sıtmalı hasta sayısı büyük oranda azaltılmış ve son yıllarda (Sağlık Bakanlığı verilerine göre) Türkiye içi yerli sıtma vaka sayısı sıfıra düşürülmüştür. Bir başka deyişle, son yıllarda (2012’de Mardin’de görülen ve endemik bölgelere seyahat eden kamyon şoförleri nedeniyle ortaya çıkan 219 olgunun saptandığı, kısa sürede kontrol altına alınan yurtdışı kaynaklı salgın dışında) ülkemizde tanı konulan tüm sıtma olguları yurt dışı kaynaklıdır. Bununla birlikte:

  • Ülkemiz coğrafyasında sıtmayı bulaştıran anofel cinsi sivrisineklerin doğal olarak bulunması,
  • Havayolu şirketlerimizin son yıllarda dünyada çok daha fazla sayıda şehre uçmaya başlaması ve bunların bazılarının sıtma için endemik bölgelerde olması,
  • Sıtmanın endemik olduğu ülkelerle olan ticaret ilişkilerinde artış,
  • Ülkemize sıtmanın endemik olduğu bölgelerden gelen mülteci sayısında artış,
  • “Küresel ısınma” ve
  • Plansız şehirleşme gibi nedenler göz önüne alındığında sıtmanın Türkiye için ciddi bir tehdit olmaya devam ettiğini düşünmek yanlış olmayacaktır. 


SITMANIN KLİNİĞİ
Sıtma enfeksiyonunun insanlardaki inkübasyon süresi etken Plasmodium türüne ve hastanın yaşadığı iklime göre değişmekle birlikte ortalama 15 gündür. Klinik değerlendirmede sıtmaya bağlı ölümlerin büyük çoğunluğundan sorumlu P. falciparum’a bağlı “Tropika sıtması”nı tek başına, diğer türlere bağlı olguları ise bir arada değerlendirmek doğru olacaktır. 


P. falciparum parazitleri:

  • kanda çok yüksek sayılara ulaşıp genç/yaşlı ayırt etmeden tüm eritrositleri enfekte edebilmeleri (ve bu şekilde şiddetli anemiye yol açabilmeleri), 
  • eritrositler içindeki döngülerini çok daha kısa sürede tamamlayıp (eritrositleri patlatarak) kana karışabilmeleri, ve 
  • (özellikle beyindeki) kılcal damarlarda tıkanıklıklara yol açarak doku beslenmesini bozup ölümcül metabolik bozukluklara yol açabilmeleri nedeniyle klinik açıdan önem taşımaktadır.

İnsanlarda en sık sıtmaya yol açan P. vivax’ın etken olduğu olgularda gözlenen klinik tablonun bazı farklılıklara karşın genelde P. ovale, P. malaria ve P. knowlesi’nin etken olduğu olgularda da izlenebilmektedir. Bu olgularda başlarda (prodrom döneminde) baş, boyun ağrısı, bulantı ve halsizlik gibi genel yakınmalar görülebilir. Daha sonra birkaç gün düzensiz gözlenen ateş 40°C’yi geçebilmekte ve zamanla çoğu hastada düzenli sıtma nöbetleri (üşüme-titreme/yüksek ateş/terleme) izlenebilmektedir. Bu dönemde hastada anemi, trombositopeni, dalakta büyüme, kanda albümin düşüşü, gamaglobülin artışı gibi anormal bulgulara rastlanabilir. Sıtma nöbeti sırasında üşüme titreme döneminin ortalama yarım saat ile 2 saat arası, yüksek ateş döneminin ise 2-6 saat sürdüğü gözlenmektedir. Kaynak kitaplarda P. vivax ve P. ovale’ye bağlı sıtma olgularında nöbetlerin 48 saatte bir, P. malaria enfeksiyonunda 72 saatte bir geldiği, P. falciparum’un etken olduğu olgularda ise sürenin kısalıp 36 saatte bire düşebildiği bildirilmektedir. Bu süre, parazitin kanda eritrositler içindeki evrim süresini göstermekte olup ne kadar kısaysa klinik tablo için o kadar olumsuz etkili sayılır. 

Yukarıda sayılan dört Plasmodium türüne bağlı akut sıtma vakaları erişkinler için öldürücü değildir, ancak çocuklar için olabilir; bu nedenle tanının erken konulması son derece önem taşımaktadır. P. vivax ve P.ovale’nin etken olduğu olgularda, tedaviye bağlı olarak hastalar iyileşir gözükseler de bu iki türe ait karaciğerde bulunan “hipnozoit”lerin aktifleşmesiyle nüksler görülebilir. P. vivax’a bağlı olgularda en korkulan komplikasyon, enfeksiyon başladıktan 2-3 ay sonra görülebilen dalak rüptürü iken, P. malaria’ya bağlı (çoğunlukla çocuk hastalarda) böbrek glomerüllerinde biriken immün kompleksler sonucu “Nefrotik Sendrom” saptanabilir. 

P. falciparum’un etken olduğu Tropika Sıtması başta daha sık ortaya çıkan sıtma nöbetleri, üşüme titreme aşaması olmadan doğrudan ateş yükselmesi ve ateşin 16 saat kadar yüksek kalması ile farklı ve daha tehlikeli bir klinik tabloya yol açmaktadır. Hastalarda ateş yüksekken şiddetli baş ağrısı, bulantı, kusma, ishal ya da konstipasyon gibi yakınmalar yanında, karaciğer ve dalakta büyüme, ileri derecede anemi ve sarılık gibi bulgular görülebilmektedir. Kısa süre önce başlayan öksürük, özellikle çocuk hastalarda dikkat çekici bulgulardandır. 

İmmün yetmezliği olan ya da tanı ve tedavide geç kalınmış hastalarda yoğun hipoglisemi ile birlikte (böbrek, beyin gibi) çok sayıda organın kılcal damarlarının parazit ile enfekte eritrositlerin yüzeyinde gelişen ve damar duvarına yapışmayı kolaylaştıran oluşumlar nedeniyle tıkanması ve buna bağlı dolaşım yetmezliği sonucunda ölümcül metabolik bozukluklar izlenebilmektedir. Beyin tutulumu olduğunda, olguların ateşi 42°C’ye yükselebilmekte, gelişen bilinç kaybı, epileptik nöbetler ve koma sonrası hasta kaybedilebilmektedir. Çocuklarda Tropika Sıtması erişkinlere göre çok daha kolay ağırlaşmakta, beyin tutulumu daha sık ortaya çıkmaktadır. 

Erken tedavi uygulanan, genel durumu ve immün sistemi iyi, komplikasyon gelişmemiş Tropika Sıtması olgularının bir süre sonra iyileştiği gözlenebilmektedir. Yine de immün sistemin baskılanması ya da (çocuklarda) aşılama gibi nedenlerle bir süre sonra nüks görülebilir. Nüks olgularında sıtma olgularının daha hafif geçtiği bildirilmektedir. Tropika Sıtması’na bağlı en ciddi komplikasyonlardan biri “Karasu Humması” adı verilen ölümcül tablodur. Kinin kullanımı sonrası da görülebilen bu tabloda, hastada aniden başlayan şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma ve ishal sonrası şiddetli hemoliz ve hematüri gözlenmekte, idrar yoğun hemoglobinüri nedeniyle siyaha dönmektedir. İlerleyen olgularda böbrek yetmezliğine bağlı ölüm (%30) görülebilir. Kan transfüzyonu ve hemodiyaliz sonrasında ise hastalık iyileşebilmektedir. 

SITMANIN TANISI
Sıtma’nın tanısı için öncelikli yöntem mikroskobik incelemedir. Hastanın mümkünse ateşi yüksekken parmak ucundan alınan kanın lama yayılıp (alkolle fiksasyonu sonrası) Giemsa ile boyanarak incelenmesi ile yaklaşık 45 dakika içinde sıtma tanısı konulabilmektedir. Mikroskobik incelemede “kalın damla” ve “ince yayma” yöntemleri kullanılır. İnce yaymada sıtma parazitlerinin türleri ve yaşam formları gösterilebilirken, kalın damla ile çok daha geniş bir yüzey taranabilmekte, parazitlerin türleri değil, var olup olmadıkları saptanabilmektedir. Her ne kadar bugün sıtma tanısı için hızlı tanı testleri, PCR gibi etkin moleküler yöntemler bulunsa da, klinik açıdan en tehlikeli etken P. falciparum’u mikroskopta görmek beklenenden kolaydır. Genel kural olarak, P. falciparum dışındaki sıtma etkenleri bulunduğunda, hastadaki paraziteminin en fazla %2 olduğu (her 100 eritrositten en fazla 2’sinde parazit bulunabildiği), P. falciparum varken ise paraziteminin %40’lara çıkmasının dahi sürpriz olmayabileceği belirtilmektedir. Bu bakımdan klinik durumu iyi olmayan ve sıtma düşünülen hastaların çoğuna hızlı bir mikroskobik incelemeyle (uzman incelemesi durumunda) kısa sürede tanı konulup tedaviye başlanabilir. Tekrar vurgulamak gerekirse, etkenin P. falciparum olduğu olgularda hastanın ateşli olduğu dönemde alınacak bir damla kanın mikroskobik incelemesiyle tanı konulma olasılığı, tecrübesi sınırlı laboratuar sorumluları için dahi yüksektir (Şekil 1).   

Image title


Sıtmanın saha çalışmalarında hızlı ve etkin tanısı için geliştirilen “Hızlı Tanı Kitleri”, son yıllarda gelişim göstererek duyarlı ve özgün tanı olanağı sunmaktadır. Hastadaki sıtma parazitlerine ait özel enzimleri (örneğin P. falciparum’a özgü HRP-2: “Histidin-rich” protein-2) immünkromatografik bir yaklaşımla saptamaya yönelik bu testler, hızlı sonuç vermeleri, özel ekipman veya eğitimli personele ihtiyaç duyurmamaları gibi nedenlerle, pahalı olmalarına rağmen, özellikle saha çalışmalarında tercih edilmektedir. Sıtma tanısında PCR ise, genellikle paraziteminin düşük olduğu olgularda sıtma tanısı ve tür tayini için kullanılabilen, etkin bir yöntemdir. PCR da bugün için, Hızlı Tanı Testleri gibi, pahalı bir tanı yöntemidir. 

SITMANIN TEDAVİSİ
Sıtmanın tedavisi konusunda en önemli nokta, hastaya tanının gecikmeden konulması ve özellikle P. falciparum’un etken olduğu olgularda tedaviye en kısa sürede başlanılmasıdır. 
Günümüzde komplike olmayan sıtma olguları için ilk seçenek klorokindir; etkenin P. vivax ve P. ovale olarak saptandığı olgularda karaciğerdeki hipnozoitlere karşı tedaviye primakin eklenmelidir, aksi halde hastada kısa sürede nüksler gözlenir. Son yıllarda, dünyanın birçok yöresinde Plasmodium suşlarının klorokine direnç geliştirdiği gözlendiğinden tedavide atovakon-proguanil kombinasyonu (Malarone®), artemeter-lumefantrin kombinasyonu (Coartem®), kinin sülfat – doksisiklin (tetrasiklin, ya da klindamisin) kombinasyonu ya da meflokin (Lariam®) kullanılmaktadır. Tedavide direnç sıtma için çok ciddi bir tehlike olup bu nedenle ve daha etkin tedavi için kombinasyon tedavileri uygulanmaktadır. Her ilacın bazı yan etkileri bulunmakla birlikte, uykusuzluk ve psikiyatrik yan etkileri nedeniyle meflokin (Lariam®) araç kullananlar için (örneğin pilotlar) uygun bir tercih değildir. Yukarıda sayılan ilaçlardan sadece doksisiklin, tetrasiklin ve klindamisin eczanelerde bulunmakta, diğerleri İl Sağlık Müdürlüğü’nden temin edilebilmektedir. 

SITMADAN KORUNMA
Sıtmadan korunma bugün turistler için olduğu kadar bazı meslek sahipleri için büyük önem taşımaktadır. Sıtmanın endemik olduğu bölgelere seyahat edecekler için profilaksi gerekebilmektedir. İlaç kullanımı sıklıkla seyahatten en az bir hafta önce başlamakta, seyahat boyu ve dönüş sonrası 4 hafta boyunca sürdürülmektedir. Profilaksi için çoğunlukla doksisiklin veya meflokin kullanılmaktadır. 

Seyahat edilecek bölgenin sıtma için risk durumu Dünya Sağlık Örgütü ya da Amerikan Hastalık Kontrol Merkezi (CDC)’nin internet sayfalarından öğrenilebilir. Mevsimsel değişikliklere, hatta bölgenin bir önceki yılki yağış miktarına bağlı olarak (sivrisinek nüfusunu etkileyecektir) gidilen bölgenin risk düzeyinin değişiklik gösterebileceği unutulmamalıdır. Sivrisineklerden korunma sıtma riski taşıyan bölgelere seyahat edenler için son derece önemlidir. Bu amaçla sinek kovucular kullanmak, vücut yüzeyinin tamamını örten giysiler giymek, odada mümkünse cibinlik içinde uyumak gibi önlemler uygulanabilir. Sıtma riski yüksek bölgelerde uzun süre kalacak kişilerin yanlarına acil tedavi için ilaç almaları ve gerektiğinde kullanmaları da önemlidir. 

Seyahat sonrası ilk 1 ay bireylerin her türlü sağlık sorununda hekime başvurmaları da, sadece sıtma için değil “turist ishali” gibi diğer olası enfeksiyon hastalıklarının erken tanı ve tedavisini kolaylaştıracaktır. Sıtmanın endemik olduğu bir bölgeye seyahat sonrası ilk 1 ay içinde ateşi yükselen her olgudan kan yayması ile Plasmodium aranması istenilmelidir. Hastadan kan örneğinin ateşin yüksek olduğu dönemde alınmasının tanı şansını arttıracağı unutulmamalıdır. 

Oldukça nadir görülse de bu noktada “Havaalanı Sıtması” kavramından da bahsetmek yararlı olabilir. İlgili literatür incelendiğinde, dünyanın farklı bölgelerinden bildirilen, sıtmanın endemik olduğu bir bölgeye seyahat öyküsü bulunmayan ancak yüksek ateş nedeniyle başvurdukları sağlık merkezinde sıtma tanısı konulan ve tek ortak noktaları büyük havalimanlarının yakınlarında ikamet etmek olan olgular görülmektedir. Bu olguların, sıtmanın endemik olduğu bölgelerden uçaklarla gelen enfekte sivrisineklerce ısırılmak suretiyle sıtmaya yakalandıkları bildirilmektedir. Ülkemizden henüz böyle bir olgu bildirilmemiştir, ancak Atatürk Havalimanı çevresinde ikamet eden vatandaşlar için, çok düşük de olsa, bir risk olduğu söylenebilir.

Sonuç olarak, günümüzde çok sayıda Türk vatandaşı, gerek turistik seyahat, gerek ticari ilişkiler ve gerekse uçuş personeli olduğundan sıtmanın endemik olduğu bölgelere seyahat etmektedir. Bu nedenle, sadece büyük şehirlerde görev yapan hekimlerin değil, (ailesi ya da kendisi Anadolu’da bir şehirde yaşayan uçuş personeli, sık seyahat eden iş adamı ya da örneğin Afrika’da Türk iş adamlarına ait fabrikalarda çalışan işçiler düşünüldüğünde) Türkiye’de görev yapan tüm hekimlerin sağlık merkezlerine yüksek ateşle gelen hastalarda sıtmayı göz önünde tutmaları yararlı olacaktır. Bu şekilde nadir ortaya çıkan ancak ne yazık ki hastanın kaybıyla sonuçlanabilen vakalar kolayca engellenebilecektir. Elbette ki, bu konuda sadece hekimlerin değil, riskli bölgelere seyahat eden herkesin sıtma konusunda bilinçli olup koruyucu önlemler alması da gerek birey gerek toplum sağlığı için son derece önemlidir. 

KAYNAKLAR
  1. Özcel MA. Sıtma. “Özcel’in Tıbbi Parazit Hastalıkları” Özcel MA, Özbel Y, Ak M (Editörler). Türkiye Parazitoloji Derneği Yayınları No: 22; İzmir, 2007: s. 79-134.
  2. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition, 2010. Churchill Livingstone, ISBN: 978-0-443-06839-3.
  3. Garcia LS, Bruckner DA. Chapter 7: Malaria and Babesiosis. In: “Diagnostic Medical Parasitology”. American Society for Microbiology, Washington D.C., 1993. p.113-31.
  4. Pasvol G. The treatment of complicated and severe malaria. British Medical Bulletin 2005; 75-76: 29–47. 
  5. Özbilgin A, Topluoglu S, Es S, Islek E, Mollahaliloglu S, Erkoc Y. Malaria in Turkey: successful control and strategies for achieving elimination. Acta Trop. 2011;120 (1-2): 15-23. 
  6. Muslu H, Kurt Ö, Özbilgin A. Manisa İl ve İlçelerinde Saptanan Sivrisinek Türlerinin (Diptera: Culicidae) Yaşam Alanları ve Mevsimsel Değişikliklere Göre Değerlendirilmesi. Turkiye Parazitol Derg 2011; 35: 100-4.
  7. http://www.cdc.gov/malaria (Erişim Tarihi: 01.07.2015)
  8. http://www.who.int/topics/malaria/en (Erişim Tarihi: 01.07.2015) 
  9. Usluca S, Taylan Ozkan A, Eken E, Babur C, Bakkaloglu Z, Topluoglu S, Torunoglu MA, Durmaz D. Evaluation of laboratory results of P.vivax malaria cases in Mardin province in 2012. 25th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 25-28 April 2015, Copenhagen, Denmark.
  10. Topluoglu S, Aydın A, Taylan Ozkan A, Kapcak S. P.vivax Malaria Cases in Mardin Province in 2012 – 2014. 25th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 25-28 April 2015, Copenhagen, Denmark.

Doç. Dr. Özgür KURT
Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi 
Tıbbi Mikrobiyoloji A.D.
Acıbadem Labmed Klinik Laboratuvarları Mikrobiyoloji Bölümü, İSTANBUL



Acıbadem Labmed Tarafından 1 Ock.00 tarihinde gönderildi.

Yorumlar

Henüz yorum yapılmamış. İlk yorumu siz yapabilirsiniz!
İsim, Soyisim
E-Posta

E-Posta Bülteni
Gelişmelerden haberdar olun.